Niepubliczny Zakład Opieki Zdrowotnej
Imię i nazwisko (obowiązkowe)
PESEL
E-mail (obowiązkowe)
Nazwa zamawianego leku (obowiązkowe)
Forma leku (obowiązkowe)
ampułkiczopkikapsułkimaśćproszkiroztworysyropytabletkizawiesinyinne
Ilość substancji czynnej (obowiązkowe)
(np. 40 mg)
Ilość leku w opakowaniu (obowiązkowe)
(np. 20 tabletek)
Termin odbioru recepty (obowiązkowe)
Ilość opakowań (obowiązkowe)
1234578910
Informacje od pacjenta