Zamów receptę

    Imię i nazwisko (obowiązkowe)

    PESEL

    E-mail (obowiązkowe)

    Nazwa zamawianego leku (obowiązkowe)

    Forma leku (obowiązkowe)

    Ilość substancji czynnej (obowiązkowe)

    (np. 40 mg)

    Ilość leku w opakowaniu (obowiązkowe)

    (np. 20 tabletek)

    Termin odbioru recepty (obowiązkowe)

    Ilość opakowań (obowiązkowe)

    Informacje od pacjenta